Заявление о выдаче основного промыслового патента, Иваново-Вознесенск, бланк, 1923 год.

Приложение № 1 а.
В__
Кто выбирает патент__
Прилагая при сем __ рублей, прошу выдать патент на __ "__" разряда ценою в __ рублей.
Подпись.
Заявление
О выдаче основного промыслового патента.
1. Фамилия, имя и отчество лица, выбирающего патент, или наименование учреждения или организации.
2. Место жительства лица, выбирающего патент, или адрес учрежденя или организации.
3. На какое предприятие или личное промысловое занятие выбирается патент.
4. Где находится предприятие, или где производится личное промысловое занятие.
Подпись заявителя
Отметка кассового учреждения.
По заявлению выдан патент на __ предприятие, или личное промысловое занятие __ разряда, ценою __ рублей за № __ 192 __ года.
Подпись:
Российская Социалистическая Федеративная Советская Республика. Пролетарии всех стран соединяйтесь! Иваново-Вознесенский губернский продовольственный комитет. Государственная продовольственная карточка.
Фамилия, имя, отчество.
Уезд, волость, деревня.
Место печати карточного бюро.
М.П. Уличного, кв., сельского совета.
Подделка карточек и купонов преследуется законом.
Талон приписки продовольственной карточки.
Место продажи отрезает настоящий талон и представляет его в продовольственный комитет для опредления количества приписанных к данному месту продажи продовольственных карточек.
Выпуск 2-й 1910 год.
Иваново-Вознесенская 1-я государственная типография.Оригинальный текст